Adhésion

 

Bulletin d'adhésion (à retourner à l'adresse mentionnée en bas de page)

Madame :

Monsieur : ………………………….                         Prénom : ……………………………….

Adresse : ………………………………………………………………….

Code postal : ………………                                      Ville : ………………………………….

Téléphone : ………………………..                           Mobile : …………………………………

Courriel : ………………………………….               Stage n° : ………………..

Mon matricule (pour accès au site internet du Cominac) :  …………………………..

Ma date de naissance : ………………………

  1.  Adhère au COMINAC pour l'année ………………..
  1. Joint à ce bulletin le règlement de sa cotisation soit 20 (vingt) Euros par chèque à l'ordre du Cominac
  1. Accepte que soit publié dans l'annuaire (rayer la ou les mentions non désirées):

·         Son adresse

·         Son numéro de téléphone fixe

·         Son numéro de portable

·         Son adresse courrier électronique

·         Sa photo (joindre une photo récente)

 

Le ……………………………….                              Signature :

 

COMINAC

12 Place Henri Barbusse

BP 74

91550 PARAY VIEILLE POSTE